作者：一柄柳叶刀
“嗯，好的，那有什麼情況，我們再聯繫。”
黃謙說完，何東來則問：“方醫生，你的閱片術等級，是什麼水平啊？”
方閒想了想，還是沒有騙人：“5級。”
“嘶！～牛逼。”黃謙和何東來二人聽完，對看了一眼，默默地低下了頭顱。
心想，6個5級技能，這不是要嘎嘎亂殺了麼？
方主任所說的，自己莫說是與方閒成爲同事，成學生都不夠的言辭，還是相對保守了。
5級技能，那是可以對話學科帶頭人的權利，可以相互交流。
5個5級技能，這樣的高度，已經超出了他們的想象程度。他們都很難想象，方閒若是去了哪一個專科，那個專科的醫生在方閒這裏，不是得喫癟？
哦，不對。
方閒要來這裏的創傷中心。
何東來更加放下了自己的身段，再笑着問：“方醫生，那你之前，是不是已經在創傷中心裏，工作過一段時間啊，肯定表現很好吧？”
方閒搖頭：“這是我第一次進創傷外科的專科，以前都是待在手術室學習基礎操作。再以前就是在創傷外科病房管病人，已經有很久沒有接觸臨牀的病歷、詳噙@些了。”
說得頗爲坦铡�
“啊這？”兩人一聽，有點破了大防！
何東來便又問：“方醫生，你之前是創傷外科的，創傷外科屬於是骨科，那你普外科的理論？”
“在學習基礎操作的時候學的，湘南大學附屬醫院，在創傷中心的集訓期間，更加重視理論的學習和掌握程度。”
“我因爲興趣的原因，對胃腸外科方面，瞭解得稍微更多一些。”
方閒也不清楚，這兩位爲什麼如此執着。
這就是個簡單的絞窄性腸梗阻的詳喟。难Y有這麼高深莫測咯？
當然，這也是方閒對普外科不是很瞭解，對常市第一人民醫院不夠了解。站在方閒的高度，覺得做了這樣的事情，不過就是隨手的事情。
但是，如果站在一個普通的1級醫師面前，方閒的操作，那就真有點神了好吧。
1級的普外科醫師，在閱片方面，在基礎理論方面，能夠到這樣的高度？
他們也就是專科的基礎操作比方閒稍微好一丟丟，但是整體的操作治療效果，未必趕得上方閒。
在詳喾矫妫歉侨绱肆耍幢闶欠介f沒有經驗。但是他基本功紮實啊，每一步方閒都能夠從特別精細的層面去提取到關鍵點。
這樣的情況下，再作詳鄷r，簡直就有如神助。
“方醫生，以後跟您多學習！”胖胖的何東來，微微抱拳。
本以爲來了個弟弟。
結果卻來了一個超級大爹，這玩意兒？
本來何東來還想着幫忙方閒扛一頓罵，以後能夠找到平衡感的。
好傢伙，以後方閒估計在創傷中心手術室，也能夠罵人了。
“方醫生，能不能再帶我們看幾張片子啊？這幾張片子，之前我們都被方主任罵過，特別是這一張，今天送進了創傷中心手術室後，出現了突發性的血管破裂，你看看，能夠提前詳喑鰜睃N……”何東來認真請教。
5級的閱片術老師就在面前，還不趕緊請教，等啥呢？
第187章 是方閒走得太快
“照了有核磁麼？如果只有CT的話，是基本看不出來的。”
“核磁所顯示的內容，比CT要精細太多。CT其實更擅長看臟器損傷、骨折這樣的大器官損傷。”方閒沒有推辭。
初來乍到，進入的是科室，不是手術室裏的集訓，那麼肯定就是要接觸病人的，也是要有同事的，要處理一定的人際關係。
在集訓期間，方閒只需要學習，只需要琢磨即可！
詳嗖恍枰介f來負責，預後不需要，手術方式的選擇不需要，手術整體的推進進程，不需要方閒擔心，他要做好的就是本職工作，學習，努力成長。
“有的，方醫生，你看這裏……”何東來馬上調出來核磁的檢查結果後，讓開位置。
何東來與黃謙二人趕緊在方閒的左右兩側側站，一邊隨着方閒滾動鼠標，一邊彎下身子匍匐，屁股對準後方的辦公桌，仔細且認真。
爲保證方閒能夠更加精準的閱片，何東來還主動幫忙解釋：“這個病人是上腹部的鈍擊傷，皮膚淤青，但未破皮、肋骨有斷裂，核磁顯示胰腺破裂、肝臟以及脾挫裂傷。”
“然後腹主動脈的走形完整，未見大量的腹腔積液，暫時不考慮大血管損傷，脾外形不規整，胰腺周圍有彌散性的出血點，還有血凝塊，你看這些位置……”
“可就是在術中，出現了動脈出血。我們現在都還沒徹底搞清楚到底是哪條動脈出血，方主任也不說，讓我們再回顧這個病例，明天在科室裏做一下病情回顧。”
“現在我們兩個也是覺得頗爲頭疼。”何東來說完轉頭看向方閒。
既是求教，也是探討。
方閒只是上下掃了幾眼之後，就道：“正常的胰腺組織在覈磁共振成像的特點主要有這麼幾個方面啊——”
“第一是高對比度，你們可以看到，不管是正常的胰腺還是挫傷後的胰腺：胰腺在MRI上通常有較高的對比度，能清晰的與周圍的組織明顯分開，這非常有助於我們臨牀醫生清晰地觀察其形狀和結構。”
“這就比CT顯示方便得多。”
“第二個與CT一樣，可以多平面成像，這個是核磁成像的基本特點，我們先不提。”
“第三個，是軟組織分辨率好，我們除了要看到胰腺大體結構外，還能借助核磁對軟組織的呈現特點，能夠看得到胰腺的內部結構，包括胰管系統和胰腺實質。”
“當然，功能成像沒必要做，這也不是糖尿病的病人，用以評估胰島功能！”
“是吧？”方閒先找了一部分的胰腺正常組織成像圖，給二人分別介紹了一下。
兩人聞言，都點了點頭，不過眉頭緊皺着。
因爲方閒目前講的內容，其實有點高端了。
根據報告看損傷的大體位置，是1級核磁閱片術掌握的內容，2級核磁閱片術才需要自己去精準定位病竈位置，做出自己的解讀，對病竈的性質大體進行定性分析。
3級核磁閱片術，要求的是看懂解剖學結構，比如說胰腺的頭、體、尾部以及其精細結構，這需要一定的解剖學結構基礎。
這已經是二人的極限了。
至於方閒再說的，所謂的胰管系統和胰腺實質，這已經是核磁閱片層次裏面的內容了，更加精細。
不過吧，有得學先學，先把重點找到。
因此二人即便是聽得一知半解，也消化了一部分，並未打岔。
“在我們找到了損傷的位置之後，就要通過核磁閱片術以及患者的大概病史，瞭解其大致性質。”
“挫傷，影像科的醫生已經給了我們指點，報告上面也有顯示。不過，影像科的醫生，不會做更深入的解讀，這些就需要我們臨牀醫生結合臨牀來做——”
“病人的手術已經結束了吧？”方閒插了一嘴。
如果病人還在臺上的話，那麼他就不廢話了，直接講重點。
病人已經得到了妥善的處理，回顧性地拆析這個病例時，方閒則可以講得更加深入一些，方便二人做學習性的理解。
如果患者還在臺上，有些地方的紕漏未被發現，那還講個屁的課，趕緊去做手術。
“做完了，剛剛方主任下去就做完了，病人已經轉去了普外科病房。ICU都不用進。”
“方主任的技術，還是很過硬的。”黃謙趕緊點頭，他在病房裏，還負責患者的最後轉歸去向，並於轉入科室取得聯繫，並交待一些細節性的問題。
方閒也知道自己的擔憂是多慮，就又說：
“根據影像科醫生的指向，再結合普外科的基礎理論，胰腺挫傷是指胰腺受到外部創傷或損傷，通常伴隨出血或炎症。”
“如果是破裂，那就是直接爆裂而開，而不是挫傷了，這個定義肯定是這樣的。”
“兩個哥別怪我多嘴啊，我主要是也沒給別人講過課，沒這方面的經驗，所以就爭取事事無鉅細，以前都是當學生的。”
這是方閒的實話。
很久沒人和他探討過如何去詳啵绾稳ラ喥@種事了，方閒在專科的時候，更加不可能去指點別人。
而在操作時的指點，那只需要隨機應變即可，保證他們的操作水平下限，指點出來。
可是理論的學習以及詳嘞嚓P的內容，自然是能詳細一些，可以讓其他人更好理解。方閒並沒有這方面的經驗。
“嗯，沒事，方醫生你繼續說。”何東來和黃謙還更希望方閒能夠說得更加詳細些，能聽懂的講課，纔是第一要義，而不是故作高深。
“水腫和腫脹：創傷後，胰腺肯定會出現水腫和腫脹，這可能在MRI上表現爲胰腺體積增大。這很好理解吧？”
“不管是外科手術還是扭傷，都會出現腫脹。腫脹是一種體積的三維改變。肉眼可觀下，核磁上的顯示，也肯定不會放過這些變化對不對？”
“所以，不管是胰腺，還是血管損傷後的腫脹，都會與其他的正常組織，存在厚度的遷移——”
方閒說到這，還用雙手做了一個梯形的手勢，代表着，逐漸增大的趨勢。
兩人繼續點頭。
方閒才又道：“那麼，在這個核磁影像上，我們沒有辦法在胰腺上看到類似的內容，因爲存在廣泛性的水腫和腫脹。”
“不過基於這個理論，我們再去推血管走形——”
方閒一下子又改變了一個器官，從胰腺跳到了血管。
“這是腹主動脈，這是主動脈壁，它的走形，從上到下，均勻一致，是吧？”
“這代表着，它要麼也是廣泛水腫，要麼就歸於正常，不然不會這麼均勻。而在術中，我們發現血管壁肯定是好的，不然的話，腹主動脈的破裂，那樣的出血，半分鐘病人可能就沒了。”
“然而，根據這樣的梯形變化我們再去找的時候，就會發現。腹主動脈供應胰腺的幾條分支血管，出現了我們所說的移行變化——”
“這裏。”
方閒拿着鼠標一指——
“腹腔動脈：腹腔動脈是腹主動脈的一個重要分支，它主要供應胰腺的頭部血摺＿@個分支也被稱爲胃腸繫膜幹，從這裏過去時，它的血管管壁，仍然均勻一致。”
“它分爲多個小分支，其中一個分支是胰腺動脈，負責供血給胰腺的頭部。在這裏。”方閒上下翻動，爭取能夠把動脈的截面都讓兩人看到。
如此後，方閒再問：“找到這樣的梯形結構了麼？”
“臥槽，原來在這裏。水腫了？”
“只是當時沒有破裂漏血。”何東來恍然大悟，拍了一下頭。
“對，水腫後血管管壁會變成脆性，脆性的情況下，如果一旦發生應激性收縮，就會在術中破裂。”
“然而，未必就只是這條血管破裂的，它破不破，只有在術中才知道。”
“我們再看腹主動脈幹分支的第二條動脈，腸繫膜上動脈。它在這裏。這個病人的腸繫膜上動脈是比較經典的分支結構，沒有誤差與變異。”
“它大部走形是朝着腸道走，主要供應腸道的血液，但也會向胰腺發送分支，以確保胰腺體部、尾部的血液供應。”
“而且，我們在閱讀的時候，會發現，這個梯形結構它在哪裏？它並不在胰腺分支的血管上，而是在這個位置——”
“梯形或者移行的結構，所以，近端和遠端的血管壁都均勻，但是在局部增厚，通常在缺血的情況下，動脈收縮時，也容易在此處發生破裂。”
“從而猝不及防，如果我推測的話，破裂的血管，更可能是這一根。”
“畢竟如果要術中很難發現出血點的話，接近胰腺或者供應胰腺的血管破裂，是很容易發現的，反而是遠離胰腺位置的其他血管破裂，難以定位！”
“我們看到出血後，下意識地就會在附近找出血點，沒找到的話，肯定就相對隱蔽，對不對……”
方閒在問對不對的時候。
何東來以及黃謙兩人的嘴角動了動，卻未發出聲音，彷彿在術對不對你麻痹哦，你是看片子的還是算命的啊？
當然，方閒如此說法，他們根本無法反駁。
心裏暗暗感慨，TM的3級技能和4級技能的差距有多大，他們不曉得，但是和5級技能之間的差距，彷如讓人絕望的天塹。
“我們找到了水腫之後，再看出血：胰腺挫傷時可能會出現內部出血，MRI可以顯示出血區域的信號變化，通常在T1加權圖像上呈低信號，而在T2加權圖像上呈高信號。”
“這能輕易理解啦，核磁成像的理論就是H離子的弛豫左右，換句話理解，只要H離子含量高的，比如說脂肪，還有水，H離子佔比高的，都會在T2加權上呈高信號。”
“血液中，水的濃度其實才是最高的一種物質。”
“那麼根據這個，我們再來看，胰腺存在廣泛性質的挫傷，挫傷就會滲血，而下方的腹腔積液，並非成團，而是呈現線性，這就代表胰腺沒有廣泛的出血，或者大量的出血。”
“但是脾臟的後方，這裏有成團的血液，代表着這裏，可能存在皮質的破裂豁口，使得血液大量外噴，且這個口子不會特別大……”
“當然，其實如果我們根據這一損傷症狀，再回頭來看腹腔動脈以及腸繫膜上動脈時，我們可以發現，在腸繫膜上動脈這個移行段，就已經出現了血管內膜的破口，只是血管壁以及外膜結構，暫時受損。”
“這裏有一個白色的三角形結構，而且是不太歸整的三角形，這應該就是血管內膜破開後，血液沖刷所產生的……”
“然後是炎症……挫傷引發的炎症可能會影響胰腺周圍的組織，MRI可以顯示出這種炎症的影像學特點，如腫脹和增強。”
方閒越發深入之後，兩人開始仿若聽天書起來。
所以，在說了一會兒後，方閒自己就嘆了一口氣，不再繼續下去。
“方醫生，謝謝啊。你能夠從這上面讀到這麼多東西，可真是牛得很。看來核磁啊，上面有太多我們忽略掉的點了。”