作者：真熊初墨
在場的，哪怕是肖振華也都曾經在臨床工作過。
手術，他們可能不會做，但誰手術做得好，總歸要比普通人多些判斷。
這位，是頂級的術者！
許老闆的眼睛緊盯著螢幕，手中的器械穩如磐石。
在接近下腔靜脈和腹主動脈區域時，他的動作明顯變得更加謹慎、輕柔。這裡，是胰後動脈、副右肝動脈等變異血管的高發區，也是術中大出血的潛在雷區。
他沒有AI提示，但經驗以及之前的腦內模擬告訴他這裡必須慢。
許老闆直接切換為鈍性分離，用分離棒的圓鈍頭部，以幾乎難以察覺的力度，一點點地、試探性地推開腹膜後疏鬆組織。
他的手指透過器械感受著從模型傳來的每一分阻力變化，眼睛不放過螢幕上組織分離時紋理的任何細微改變。
“停。”許老闆忽然說道。
他手上的動作完全停止。
在螢幕上一個看似尋常的纖維束下方，他敏銳地察覺到一絲不同於周圍組織的韌性，並且隨著他的推剝，似乎有輕微的搏動感傳導至器械尖端——儘管模型不會真的搏動，但材料設計模擬了這種貼近血管的質感。
“可能有根小血管。”他示意周靜山調整鏡頭角度，給予更好的光照。
在更清晰的視野下，許老闆改用精細的鈍頭分離鉗，以更輕柔的動作，像考古學家清理文物上的塵土般，將覆蓋其上的組織一點點撥開。
一條纖細的、用特殊矽膠材料模擬的、帶有彈性的變異動脈被完整暴露出來。
許老闆用一個細小的血管夾小心將其夾閉保護，然後才繼續遊離。
這就是經驗與手感在模擬器上的價值——發現並規避那些沉默的風險。
最主要的是，這裡是AI計算後做過提醒的，許老闆試了試，的確存在。
但他並沒有盲信，而是回頭看向羅浩。
“羅教授，我再看下相控陣ct的影像。”
羅浩開啟影像系統，他知道許老闆要看什麼，直接找到位置，轉換角度。
“嗯，的確有。”許老闆確認後才微微點了點頭，繼續手術。
接下來是更為精細的雕刻工作。
術者需要將肝動脈、門靜脈、膽總管從周圍的淋巴脂肪組織中完全骨骼化分離出來，並清掃沿途淋巴結。
“鏡頭推近，對準肝動脈搏動點。”許老闆吩咐。
在模型上，肝總動脈和實際一樣，都有輕微的搏動模擬。
周靜山將鏡頭穩穩對準目標。
許老闆左手用無損傷抓鉗提起血管鞘周圍的淋巴脂肪組織，右手用馬里蘭分離鉗和超聲刀，開始小心翼翼地開啟血管鞘。
他的動作精確到毫米級，每一次凝切都力求在血管鞘與血管壁之間那個幾乎不存在的間隙中進行。
分離肝固有動脈時，許老闆時刻注意其走向，並警惕可能出現的變異肝右動脈。
雖然極少出現，雖然眼前只是一個3d列印的機器人，但許老闆還是把它當成患者，沒有一絲一毫的鬆懈。
分離門靜脈是另一個難點。
門靜脈壁薄，且周圍常有豐富的微小靜脈分支。
許老闆採用步步為營的策略。
他先用分離鉗的尖端，在門靜脈表面極輕地劃開一層薄膜，然後用鉗子背側或鈍頭的吸引器，以幾乎平行於血管壁的角度，進行輕柔的推剝。
遇到任何條索狀組織，都先假設是血管，用雙極電凝鉗輕輕夾住，確認無重要結構後再凝閉離斷。
清掃淋巴結時，他將第8組（肝總動脈旁）、第12a組（肝動脈旁）、第12b組（膽總管旁）的淋巴脂肪組織整體切除。
這要求整塊剝離，保持淋巴結包膜的完整。
許老闆用超聲刀和分離鉗配合，沿著血管的輪廓，像剝離橘子皮一樣，將淋巴脂肪組織從血管表面完整地剝離下來，放入取物袋。
整個過程，許老闆控制好超聲刀的能量和方向，避免損傷深面的血管，同時又要確保切除的徹底性。
模型的反饋很真實，稍有不慎，就可能切破模擬的血管壁，流出模擬的血液，宣告此處操作失敗。
方曉已經看得目瞪口呆。
他是萬萬沒想到一個陪著羅教授……不，是羅教授陪著去鄉下运芯坷虾群椭夤苎椎闹嗅t，竟然能把手術做到出神入化的地步。
在方曉的心裡面，能做到這種地步的人，也就羅浩一人而已。甚至傳說中的柴老闆都做不到，畢竟老人家年事已高，拳怕少壯麼。
但眼前這位，五十多歲，應該是外科手術巔峰的尾巴。
這還要平時注意保養，避免過早的過了巔峰期。
最主要的是，他是胸外科醫生，怎麼普外科手術做這麼好。
牛逼啊，方曉已經無法完全看懂許老闆動作中的含義。他的每一步動作，都有深意。有的步驟方曉覺得是多餘的，可幾秒鐘後，之前許老闆做的動作的真正含義就體現出來。
這也是水平之間差距導致的，方曉沒那麼執拗，他知道自己和頂技術者之間的差距比人和猴子之間的差距還要大。
要不然魔都的周靜山周教授到現在還穿著西服，彆著一根鋼筆呢。
人家是在許老闆手下磨出來的。
接下來到了手術的第一個關鍵決策點。
許老闆需要判斷，在胰腺後方與門靜脈-腸繫膜上靜脈前方，能否建立一個安全的隧道，從而判斷腫瘤是否能在不損傷主要血管的情況下被切除。
他再次示意周靜山調整鏡頭，聚焦於胰頸下緣與腸繫膜上靜脈交匯處。
這裡，模型準確地模擬了因腫瘤侵犯和炎症導致的組織增厚、硬化。
畢竟有過AI設計的途徑以及腦海裡虛擬手術的過程。
而且相控陣ct的影像也要比之前所有的影像都清晰，都立體，都逼真。
許文元只遲疑了2秒鐘，便用超聲刀，小心翼翼地切開胰頸下緣的腹膜。
然後，他放下了所有銳性器械，拿起了鈍頭的吸引器杆。這是建立隧道最常用、也最依賴手感的工具。
他將吸引器杆的圓鈍頭部，輕輕抵在胰頸背側。
螢幕上，只能看到器械頭部在組織間微微移動。但許老闆的全部精神，都集中在右手五指傳來的觸感上。
他開始用極其輕柔、持續而穩定的力度，向前、向上方推進。他尋找的，是胰腺背側筋膜與門靜脈/腸繫膜上靜脈血管鞘之間那個潛在的、無血管的疏鬆間隙。
模型模擬的糖尿病胰腺質地堅韌，給予的反饋阻力很大。
許老闆不敢用力，只能依靠手腕極細微的震顫和頂推，感受著前方的路是否通暢。他時而向左試探，時而向右探索，如同在黑暗中用一根細棍探路。
“質地很硬，間隙不明顯。”許文元低語，額角微微見汗。這模擬了最棘手的情況。
他更加耐心，調整角度，利用吸引器杆頭部的弧度，進行更精細的、旋轉式的分離。
時間一分一秒過去，模擬手術室內只有器械輕微的摩擦聲和呼吸聲。
終於，在一次微調角度後，許老闆感到前方的阻力驟然減小，器械頭部進入了一個相對鬆軟的區域。
“有了！”
許老闆心中一動，但動作更加謹慎，沿著這個感覺到的“隧道”繼續向前，向上，動作幅度極小，生怕捅破了前方的紙。
這時候，羅浩也凝神看著許老闆的動作。
他很清楚許老闆在感受什麼，要是換自己在臺上，估計也就這水平。
許老闆的確厲害。
天下英雄如過江之鯽，羅浩心裡也在感慨。
不知不覺中，羅浩的手指輕輕動了動，模擬許老闆的動作。
螢幕中。
當許老闆感覺到器械尖端前方再無胰腺組織阻擋，並且從胰頸上緣隱約可以看到器械頭部的反光時，他知道，隧道貫通了。
這意味著，至少在胰腺頸體部與血管之間，存在可分離的平面。
“繞胰提帶。”許老闆沉聲道。
周靜山迅速將一根藍色矽膠帶穿過隧道，輕輕提起胰腺。這一步的成功，給了手術繼續進行下去的第一個、也是最重要的信心。
隨後是相對標準的離斷步驟，雖然已經過了最難的部分，但每一步仍需精細。
胃：使用腔鏡切割閉合器，在預定位置離斷胃體，檢查釘合線是否完整。
膽囊與膽總管：解剖膽囊三角，凝閉離斷膽囊動脈，切除膽囊。在肝總管預定平面，用剪刀離斷膽總管，近端用Hem-o-lok夾夾閉。
空腸：在Treitz韌帶遠端用切割閉合器離斷空腸，並遊離其近端系膜。
胰腺：在胰頸預定切斷線，許老闆用超聲刀逐步凝切胰腺實質。
接近中心時，他切換為精細剪刀，因為主胰管通常較脆，超聲刀的熱效應可能損傷它。
他小心翼翼地剪開最後一點胰腺組織，一個直徑約3mm的血管清晰顯露。用一根5-0 PDS縫線，小心地將其單獨縫扎。
胰腺斷面的小出血點，許老闆隨即用雙極電凝仔細止血。
接下來要做鉤突切除與門靜脈處理，這是最核心的難點，生死攸關。
連羅浩都屏住呼吸，彷彿手術檯上躺著的是真的患者，稍有不慎就會導致手術失敗，患者無法下臺。
現在，只剩下最後、也是最危險的部分——將胰頭鉤突從被侵犯的門靜脈和腸繫膜上靜脈上完整分離下來，或者處理受侵犯的血管段。
周靜山將鏡頭推到最近，給予最大視野。
螢幕上，鉤突部腫瘤與門靜脈側壁的侵犯區域清晰可見，模型用兩種不同硬度和顏色的材料緊密貼合，模擬了腫瘤侵犯血管壁的粘連狀態。
許老闆知道，這裡沒有退路，必須直面。
他深吸一口氣，拿起了超細尖頭的顯微分離鉗和精細剪刀。
許老闆首先嚐試在腫瘤與血管之間尋找分離平面。他用分離鉗的尖端，以幾乎不可見的動作，輕輕挑起腫瘤邊緣與血管外膜之間的組織。
這裡的阻力極大，組織紋理顯示已完全融合，幾乎沒有自然的間隙。
他換用鈍頭的吸引器杆，嘗試進行最輕柔的推剝。
但手感上有反饋，粘連極其緻密，任何試圖強行分離的動作，都極有可能導致血管壁撕裂。
許老闆並沒硬碰硬的操作，而是嘗試了幾個方向，但很遺憾，結果都一樣。
“不行，分不開。”許老闆冷靜地判斷，“侵犯是環周性的，而且與血管壁融合了。按預案，做門靜脈側壁切除加補片修補。”
這是最考驗血管外科技術的步驟。
周靜山迅速遞上Satinsky側壁阻斷鉗。
許老闆小心地將血管鉗精確地鉗夾在受累門靜脈段的兩端，用來控制血流。
他用精細的血管剪，沿著腫瘤侵犯的邊界，小心翼翼地修剪。既要確保切除所有受侵犯的血管壁，又要儘可能保留正常的血管壁。
剪刀刃口劃過血管，發出輕微的“沙沙”聲。
最終，一塊長約0.6cm，約佔門靜脈周徑1/3的橢圓形血管壁被完整切除。
“Gore-Tex補片，6-0 Prolene線。”許文元伸手。周靜山將修剪好的補片和帶針縫線遞上。
接下來是顯微血管吻合。
在放大鏡頭下，許文元開始了精細至極的縫合。
他採用連續外翻縫合法，從補片一角開始，針距嚴格控制在1毫米左右，每一針都力求精準穿過補片和血管壁的全層，確保內膜外翻對合完美，避免術後血栓形成。
許老闆的手腕極其穩定，手指動作靈巧而富有韻律，穿針、引線、打結，一氣呵成，彷彿在完成一件微雕藝術品。
吻合口的嚴密與光滑，是術後血管通暢與否的生命線。
隨著最後一針打結、剪線，許文元示意鬆開側壁鉗。“血流通暢，無滲漏。”周靜山在鏡頭下確認。最難的一關，在模擬器上被成功闖過。
最後是繁瑣但至關重要的消化道重建。
胰腸吻合，面對質地堅硬的胰腺，許文元採用了改良的導管對黏膜端側吻合。
他先用4-0 PDS線將胰腺斷端後緣與空腸袢的漿肌層做間斷縫合。
然後，在顯微鏡般的專注下，他用5-0 PDS縫線，將那個直徑僅3mm的矽膠主胰管與空腸黏膜開了的小口，進行精確的端側吻合，一共縫合了6針，確保每一針都均勻、嚴密。
最後完成前壁縫合，並放置了一根細小的胰管支架。
在胰腸吻合口下方約10cm，用5-0 PDS線行肝總管-空腸端側單層連續吻合。
最後，在更下方用切割閉合器完成胃空腸側側吻合。
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